Knogleskørhed – Osteoporose

Knogleskørhed – Osteoporose
Hvad er knogleskørhed (osteoporose)?
Knogleskørhed er en sygdom, hvor knoglerne svækkes som følge af ændret struktur og lavere kalkindhold. Det betyder, at knoglebrud kan opstå ved mindre fald, forløftninger eller uden nogen ydre årsag. Knoglebrud ved knogleskørhed rammer især underarmen (ofte fra 50-års alderen), overarmen og rygsøjlen (især fra 60-års alderen) og lårbenshalsen eller bækkenet (især fra 75-års alderen).
I sjældne tilfælde kan knogleskørhed ramme unge voksne, ligesom en særlig form for forbigående knogleskørhed kan ses hos gravide kvinder.

Får flere og flere osteoporose?
Der er flere patienter med knogleskørhed end tidligere, især fordi ældrebefolkningen er blevet større. Det er derimod ikke bevist, at den enkelte dansker har fået større risiko for at blive ramt af knogleskørhed end tidligere. Risikoen for hoftebrud hos ældre danskere er således faldet med 20% over de sidste 10 år. Vores mere stillesiddende livsstil og ændrede kost- og alkoholvaner giver fortsat anledning til bekymring på længere sigt. Den øgede opmærksomhed på sygdommens symptomer og risikofaktorer har medvirket til, at flere får konstateret knogleskørhed end tidligere. Det betyder, at flere patienter kommer i medicinsk behandling, inden de har udviklet knoglebrud som følge af sygdommen.

Kvinder rammes hyppigere end mænd
Kvinder har statistisk set tre til fire gange større risiko for at få knogleskørhed end mænd. Det skyldes i nogen grad, at kvinder i gennemsnit lever længere end mænd. Blandt ældre over 80 er forskellen i risikoen for knogleskørhedsbrud ikke så forskellig mellem mænd og kvinder; her er risikoen for hoftebrud kun halvanden gang højere hos kvinder end hos mænd.
Andre vigtige årsager til, at kvinder er mere udsat, er, at mænd opbygger en større knoglemasse i ungdomsårene end kvinder (ca 25% højere), og at mænds tab af kønshormonproduktion med alderen sker langsommere end hos kvinder. Kvinder oplever et øget knogletab i årene efter overgangsalderen, mens knogletabet mellem 50- og 60-års alderen oftest er noget langsommere hos mændene.

Risikofaktorer
Du har større risiko for knogleskørhed, hvis dit forbrug af tobak eller alkohol er stort, hvis dine forældre eller søskende har sygdommen, eller hvis du får binyrebarkhormon som tablet (eks prednisolon) eller indsprøjtning (eks solumedrol). Hos begge køn er nedsat mængde kønshormon også en risikofaktor. Derfor er knogleskørhed hyppigere ved tidlig overgangsalder (før 45 år) hos kvinder og testosteronmangel hos mænd. Testosteronmangel hos mænd skyldes ofte følger efter infektion i testiklerne, men kan også være en følge af operation (eks for lyskebrok) eller medicin (mod prostatacancer). Har du leddegigt (“ægte gigt”) eller visse tarmsygdomme, er der også større risiko for knogleskørhed.

Undersøgelser
1. Knoglescanning. Knoglescanning (også kaldet DXA, eller undertiden BMD-måling) er en særlig røntgenundersøgelse, som meget præcist kan måle knoglernes indhold af kalk. Diagnosen osteoporose kan stilles ved hjælp af en knoglescanning af lænderyggen og hoften. Normalt undersøges både lænd og hofte i samme undersøgelse, fordi lænden siger mest om risikoen for senere at få brud på rygsøjlen (i daglig tale “sammenfald”), mens hoften siger mere om risikoen for brud på lårbenshalsen (hoftebrud). Hos nogle patienter med kunstige hofter og svær slidgigt i ryggen kan det være umuligt at bedømme knoglemassen i hofte og ryg. I den situation kan det være værdifuldt at scanne andre dele af kroppen, f.eks underarmen. En underarmsscanning giver dog noget mindre information om risikoen for knogleskørhedsbrud og kan ikke erstatte scanning of hofte og lænderyg, Andre typer scanning, f.eks hælscanning, er stadig under afprøvning.

2. Røntgenundersøgelse. Et almindeligt røntgenbillede af ryggen kan være nødvendigt for at konstatere, om der har været brud (sammenfald). Undersøgelsen foretages, hvis lægen har mistanke om et nyt eller gammelt brud på rygsøjlen. Det vil ofte dreje sig om patienter med ondt i ryggen, tiltagende rundryggethed eller større tab af legemshøjde. Osteoporose kan ikke konstateres med sikkerhed ved almindelig røntgenundersøgelse, medmindre der har været tale om brud. 3

. Blodprøver. Knogleskørhed kan skyldes andre sygdomme, som f.eks D-vitaminmangel eller stofskiftesygdomme. Derfor er det nødvendigt at tage en række blodprøver, når sygdommen konstateres, således at behandlingen kan blive den bedst mulige.

Hvad kan du selv gøre – gode råd
1. Motion: For alle mennesker gælder, at en sund, knoglevenlig livsstil er en fordel. Det er naturligvis i særlig grad vigtigt for dem af os, som har en eller flere risikofaktorer (se ovenfor). Motion styrker ikke blot knoglerne, det fremmer også muskelstyrke og balance og nedsætter derved risikoen for fald og knoglebrud. Når det gælder knoglerne, er det væsentligst den vægtbærende motion, der tæller, dvs. almindelige spadsereture, løb, dans og forskellige former for gymnastik. Til almindelig forebyggelse af osteoporose anbefaler man 1/2-1 times vægtbærende motion 3 gange om ugen. Øvelserne skal være tilpasset den enkelte. Har du svær osteoporose med sammenfald i ryggen er der store begrænsninger i, hvad du må løfte, og foroverbøjede rotationsløft er meget risikabelt. Har du osteoporose, bør instruktionen derfor være ledet af en fysioterapeut. Særlige kurser for patienter med osteoporose findes på nogle hospitaler og tilbydes også af oplysningsforbund – spørg evt osteoporoseforeningen. Svømning og cykling styrker kun i mere beskeden grad knoglemassen, men styrker til gengæld muskler og balance.

2. Kalk (calcium): Har man fået konstateret knogleskørhed, eller har man risikofaktorer, bør man normalt prøve at få 1000-1500 mg calcium om dagen. Det svarer til 2-3 glas mælk samt 2-3 tykke skiver ost. Magre mejeriprodukter, f.eks skummetmælk, er glimrende. Voksne danskere, som ikke tager kalktilskud, har i reglen et kalkindtag på omkring 800 mg, og danskere, som ikke spise ost eller drikker mælk, har et indtag på kun 200-300 mg kalk om dagen. Kan man ikke lide eller tåle mejeriprodukter, findes der gode kalktilskud som tablet, gerne med D-vitamin i samme tablet.

3. D-vitamin: Det er vigtigt ikke at mangle D-vitamin, da D-vitaminmangel nedsætter optagelsen af kalk fra kosten og svækker knogler og muskulatur. Generelt anbefaler man 10 mkrogram D-vitamin om dagen til ældre, mens man til patienter med knogleskørhed anbefaler 20 mikrogram. Den ideelle mængde D-vitamin er omdiskuteret, og mange eksperter anbefaler 30 mikrogram om dagen også til i øvrigt raske danskere.

Vær opmærksom på
1. At rygning skader knoglerne. Ophør med tobaksrygning nedsætter risikoen for hoftebrud.

2. At et større dagligt alkoholforbug øger risikoen for knogleskørhed.

3. At overdreven motion kan føre til knogletab, når motionen fører til undervægt eller menstruationsforstyrrelser.

Forebyg faldulykker
Forebyggelse af fald er vigtigt hos ældre, og naturligvis i særlig grad for dem, som lider af knogleskørhed. Sørg for god belysning, fornuftigt fodtøj, briller med korrekt styrke og brug ganghjælpemidler, hvis du lider af dårlig balance eller usikker gang. Løse tæpper og ledninger i hjemmet er årsag til mange alvorlige fald. Sove- og nervemedicin bør så vidt muligt undgås på grund af risiko for døsighed, svimmelhed og fald. Er man trods disse forholdsregler stadig udsat for fald, kan hoftebeskyttere være en løsning. Hoftebeskyttere bæres i små lommer, der er syet på siderne af underbenklæderne eller som bælte spændt rundt om maven.

Omgivelser og arbejdsplads: Sådan undgår man forkerte løft
Undgå foroverbøjede løft samt løft, hvor det er nødvendigt at dreje i ryggen samtidig. Bøj i stedet i knæene, løft med ryggen ret og byrden tæt ind til kroppen. Ved svær knogleskørhed kan man behøve hjælp til f.eks. gulvvask eller støvsugning. Tal med lægen eller fysioterapeuten om, hvor meget du må løfte, og om der er former for motion, du skal undgå, samt hvilke begrænsninger der kan være nødvendige i dit daglige arbejde eller aktiviteter. Instruktionen er vigtig, således at du kan fortsætte bedst muligt med de aktiviteter, du har i din hverdag. Nogle patienter med svær osteoporose må kun løfte 1 til 5 kg.

Søg læge ved mistanke om akut sammenfald i ryghvirvler
Pludselig opstået smerte eller knæk i ryggen. Smerterne er ofte værre i siddende/stående stilling, end når man ligger ned. Forværres ofte ved foroverbøjning. Det er vigtigt at blive undersøgt af en læge ved mistanke om sammenfald (brud) af ryghvirvler for at udelukke tryk på nerverødder og for at udelukke andre sygdomme, som kan forveksles med rygsammenfald. Der er ofte brug for smertestillende medicin og instruktion/behandling hos fysioterapeut. Hyppige hvilepauser på sengen kan være en god løsning, men undgå længere sengeleje. Kulde og varme kan også med fordel anvendes.

Medicinsk behandling styrker skelettet og nedsætter risikoen for nye brud
Der findes flere effektive medicinske behandlinger. Medicin mod knogleskørhed kan kun blive godkendt til brug i Danmark, hvis der er dokumentation for, at det kan nedsætte risikoen for rygsammenfald. En del medicin forebygger endvidere hoftebrud. De fleste typer medicin kan anvendes af både mænd og kvinder. Der findes medicin, som skal tages hver dag, og medicin, som tages med betydelige større mellemrum, endog op til et år mellem behandlingerne.

Medicin som tages hver dag
1. Evista (tablet).
Kan anvendes af kvinder efter overgangsalderen, som ikke længere har hedeture. Nedsætter risikoen for rygsammenfald og risikoen for brystkræft. Bruges sjældent hos ældre, da der ikke er dokumentation for, at risikoen for hoftebrud bliver mindre, og da der er en øget risiko for blodprop i hjernen. Kan give lægkramper og hævede ben.

2. Protelos (pulver)
Pulveret tages udrørt i et glas vand før sengetid. Læs indlægssedlen grundigt, da pulveret ikke optages ordentligt sammen med madvarer. Øger knoglemassen og nedsætter risikoen for brud på ryg og hofte. Kan forårsage diarré, oftest forbigående. Hvis pulveret giver udslæt, skal man omgående standse behandlingen.

3. Preotact eller Forsteo (indsprøjtning)
Knogleopbyggende indsprøjtninger, som tages en gang om dagen typisk i halvandet år. Behandlingen kan i nogle tilfælde gives i to år. Indsprøjtningen gives på låret, oftest af patienten selv eller evt af hjemmesygeplejerske. Behandlingen øger knoglemassen og nedsætter risikoen for nye knoglebrud. Behandlingen bruges kun til patienter med særlig svær osteoporose og kun, hvis der har været brud på ryghvirvler. Den kan enten tages i forlængelse af en tidligere behandling med et af de andre præparater eller som førstegangsbehandling. Behandling med knogleopbyggende indsprøjtninger kan ikke tages sammen med de andre medicinske behandlinger mod osteoporose, men gerne med anden medicin i øvrigt. Efter behandlingen slutter, skal man fortsætte med knoglebevarende behandling med bisfosfonat (f.eks alendronat), Evista eller Protelos. Behandlingen er relativt dyr og kan kun ordineres af speciallæger med speciale i intern medicin, endokrinologi, reumatologi eller geriatri, oftest tilknyttet et sygehusambulatorium. Bivirkninger er forholdsvis sjældne, men kan omfatte kvalme, knoglesmerter, hovedpine, forhøjet kalkniveau i blodet, lægkramper og svimmelhed. Præparatet skal opbevares i køleskab (se indlægsseddel). Preotact kan dog opbevares ved stuetemperatur, indtil cylinderen brydes og pennen tages i brug. Forsteo-pennen skal være på køl, fra den hentes på apoteket.

Medicin som tages hver uge
1. Alendronat / fosamax og Optinate (ugetabletter).
Tabletterne nedsætter nedbrydningen af knoglevævet. Medicinen medfører ikke i sig selv nogen opbygning af knoglevæv, men knoglemassen stiger som følge af forsinket nedbrydning af gammel knogle, mens der stadig færdigdannes knoglevæv. Behandlingen nedsætter risikoen for knoglebrud i rygsøjle og hofte til omkring det halve. Da tabletterne optages ret dårligt, er det meget vigtigt, at de tages på tom mave med et glas vand. Man skal vente mindst en halv time, inden man tager anden medicin eller spiser morgenmåltidet. Tabletterne kan irritere spiserøret meget, hvis de kommer tilbage i spiserøret efter at have været udsat for mavesyren. Derfor har patienter med spiserørsbrok ofte vanskeligt ved at tåle disse præparater. Det er vigtigt ikke at lægge sig ned igen, efter at tabletten er indtaget, da den så lettere kommer op i spiserøret igen. De fleste bruger den halve times pause før morgenmaden på at tage brusebad eller læse avisen; man må gerne sidde ned, men ikke ligge. Glemmer man tabletten, kan den tages næste morgen i stedet. Bortset fra trykken i toppen af maven og evt irritation af spiserøret er bivirkninger meget sjældne. Der kan optræde ledsmerter, øjenbetændelse eller udslæt.

Medicin som tages med lange intervaller
1. Bonviva (tablet)
Tabletterne har samme virkningsmekanisme som alendronat/ Fosamax og Optinate (se ovenfor). Tabletten skal tages fastende en halv time for morgenmaden med et glas vand, og bivirkningerne er af samme slags som beskrevet for Fosamax og Optinate.

2. Bonviva (indsprøjtning)
Indsprøjtes i blodåren af lægen hver tredje måned. Virker på samme måde som Bonviva givet som tablet, men med en lidt anden bivirkningsprofil. Mavesmerter er sjældnere end ved tabletbehandling. Til gengæld er det ikke ualmindeligt at få feber og influenzasymptomer, muskelsmerter m.v. inden for det første døgn efter indsprøjtningen. Generne plejer at være værst efter første indsprøjtning og noget mindre udtalte efter de efterfølgende indsprøjtninger. Behandlingen bruges især til patienter, som på grund af mavegener ikke tåler uge- eller månedstabletterne, eller som på grund af hukommelsesvanskeligheder ikke kan bruge tabletterne.

3. Aclasta (indsprøjtning)
Gives som infusion i blodåren en gang om året, oftest i et sygehusambulatorium. Der lægges et drop i armen, og infusionen tager herefter cirka 20 minutter. Mange patienter – cirka hver tredje – får feber, influenzasymptomer og muskelsmerter i de første døgn efter infusionen. Generne kan begrænses noget ved brug af tbl pamol 500 mg, 2 tbl 3-4 gange om dagen. Dosis må ikke overskrides. Generne plejer at være værst efter første infusion og noget mindre udtalte efter infusionen det følgende år. Behandlingen bruges især til patienter, som på grund af mavegener ikke tåler uge- eller månedstabletterne, eller som på grund af hukommelsesvanskeligheder ikke kan bruge tabletterne. Der ser ud til at være en ganske lille risiko for manglende opheling efter tandoperationer og skade på kæbeknoglen (osteonekrose) ved denne type behandling. Nogle tandlæger er tilbageholdende med f.eks implantatbehandlinger, hvis man får denne type medicin.

4. Didronate (tablet).
Tages som fire fjortendageskure om året. Da effekten ser ud til at være svagere end for mere moderne præparater, anvendes Didronate i dag især af patienter, som har været i behandling i meget lang tid, eller som ikke kan tåle nyere præparater. Der er relativt få bivirkninger, især mavegener (se indlægsseddel).

Der gives kalk- og D-vitamintilskud som supplement til alle de nævnte behandlinger. Aftal med lægen, hvor meget kalk og D-vitamin du skal tage.

Hvor længe skal osteoporosebehandlingen vare, og hvordan kontrollerer man, om den virker?
Behandlingen gives typisk i mellem fem og ti år. En undtagelse er knogleopbyggende indsprøjtninger – de gives i halvandet eller to år, men derefter skal man fortsætte med anden brudforebyggende medicin. Der forskes meget i, hvad der er den ideelle behandlingsvarighed. Det er almindeligt at foretage en knoglescanning, når man har været behandlet i to år, og igen, når man har været behandlet i fem år. Den første kontrolscanning efter to år har til formål at konstatere, om behandlingen virker efter hensigten. Formålet med femårsscanningen er derimod at hjælpe læge og patient til at vurdere, om det er nødvendigt at fortsætte behandling ud over det femte år, f.eks i syv eller ti år. Der er ikke i dag nogen dokumentation for, at eksempelvis femten års behandling er bedre end ti.

Der gives tilskud til medicinsk behandling
Lægen kan søge Lægemiddelstyrelsen om tilskud til din medicin for osteoporose. Det kræver, at du har fået konstateret osteoporose ved en knoglescanning af lænd eller ryg, og at du har mindst ën risikofaktor for osteoporose. Er knoglemassen meget lav, kan man også få tilskud, selv om man ingen risikofaktor har. Du kan også få tilskud, hvis du har haft et brud på ryg eller lårben ved beskeden belastning, f.eks ved fald fra almindelig stående eller siddende højde. Man kan søge om tilskud med tilbagevirkende kraft et halvt år tilbage i tiden. Apoteket får automatisk besked, og du får et brev fra Lægemiddelstyrelsen med bevilling. For patienter, som er i behandling med binyrebarkhormon (prednisolon) i en vis dosis, gælder særlige regler, som gør det lidt lettere at få tilskud til behandlingen, når man tilhører denne udsatte gruppe af patienter.

Hvor henter man yderligere hjælp og information, efter at man har fået diagnosen?
Tal med lægen om, hvilken form for osteoporosebehandling der ville passe bedst til din hverdag og helbred. Det afgørende for valget er ofte, om du har problemer med spiserør eller mavesæk, og om du har fået konstateret brud (sammenfald) på ryghvirvler. Der kan også være forhold ved dit helbred, som gør, at almindelig osteoporosemedicin ikke kan anvendes, f.eks hvis du har stærkt nedsat nyrefunktion. Tal med lægen om, hvor meget du må løfte, og om du skal vise særlige hensyn i dit arbejde og dagligdag. Hvis du er medlem af Osteoporoseforeningen, har du også mulighed for at benytte foreningens lægetelefon 40 50 55 75 torsdag kl. 16-18.

Bo Abrahamsen
overlæge, ph.d
Gentofte Hospital
Revideret oktober 2009

Kilde: Patientvejledningen 2010